栾川县鑫川矿业开发有限责任公司2023年“4·26”一般车辆伤害事故调查报告

2023年4月26日13：54分许，栾川县鑫川矿业开发有限责任公司石宝沟-鱼库矿区铅锌矿29号矿体+PD960中段发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失约187万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号），县政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县科技工信局、县自然资源局、石庙镇人民政府为成员单位的事故调查组，并抽调安全技术专家参与事故原因分析，依法对该起事故进行调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，迅速开展各项调查工作。通过周密细致的现场勘察、调查取证、调取监控视频、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，总结了事故教训，提出了防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

栾川县鑫川矿业开发有限责任公司（以下简称“鑫川公司”），位于栾川县石庙镇庄科村，法定代表人：黄某；统一社会信用代码：91410324171513660D；成立于1995年6月15日，经营范围为金、银、铅、锌、硫矿采选、销售；道路普通货物运输。目前公司现有职工1800余人，机构设置有综合办、财务科、安全科、技术科、车队等。矿权人为栾川县鑫川矿业开发有限责任公司，该矿山2014年3月取得了河南省国土资源厅颁发的采矿许可证（证号：C4100002014033210133523），有效期：2014年3月至2024年3月，矿区面积：34.4721km²，生产规模：9万吨/年，开采深度：+1200-+400m标高，开采矿种：铅矿、锌矿，开采方式：地下开采。2019年8月该矿山二十一采区（29#矿体）首次取得安全生产许可证，2022年许可证延续，有效期为：2022年8月29日-2025年8月28日，事发前矿山处于正常生产状态。

（二）事故发生单位安全管理情况（事故车辆及驾驶人情况）

鑫川公司设置有安全总监、安全生产管理机构（安全科），专职安全员3名。公司建立了安全生产责任制度，制定了安全生产规章制度、操作规程和应急预案。

事故车辆为襄阳忠良工程机械有限责任公司生产的地下自卸车，型号UQ-10，整车编号ZL211115074，2021年11月15日整车检测合格，鑫川公司2021年11月20日购买并投入使用。

事故车辆驾驶人索某阳（在事故中死亡），男，32岁，鑫川公司出渣工，2023年4月6日到公司上班。其驾驶证发证机关为河南省洛阳市公安局交通警察支队，初次领证日期2020年11月4日，准驾车型C1，有效期至2025年11月4日，当前状态正常。

（三）事故发生经过

2023年4月26日11：30分左右，鑫川公司29号矿体机电副矿长李某元安排费某辉到洞内将一个坏风机拉出，12：20分左右费某辉叫了同桌吃饭的范某峰、赵某保一起前往帮忙装车，费某辉在29号矿体洞口看到出渣车驾驶员索某阳，就让索某阳一块进洞开出渣车把风机拉出来。四个人到洞内的躲避硐室（距洞口约200米）把风机装上车后，索某阳对费某辉说自己车的刹车、离合器有点毛病，洞外面太热，在里面调试一下再出去，让费彦辉、范大峰、赵进保三人先走。三人出洞后范某峰、赵某保暂时回宿舍休息，费某辉在值班室等了大概半个多小时没见索某阳出来，就返回洞内查看，走了大概100米左右看到拉风机的出渣车，发现车辆亮着灯未熄火，索某阳被压在出渣车左后轮下面，费某辉上车拉起紧急驻动（断气刹），把车辆熄火，喊叫索某阳没有回应，上前摸了索某阳的鼻息和脉搏，感觉索某阳已经没有呼吸了。费某辉跑出洞给公司副总经理黄某涛打电话报告洞里出事了（通话记录显示时间是13:54分），随即跑到宿舍喊了范某峰和赵某保，在洞口与黄某涛见面后4人一同到事发现场救援。因索某阳左臂被车轮压着，无法拉出，就用该车上的千斤顶顶起车辆，将索某阳从后轮下面拽出来。救出后经范大峰确认，索某阳已经没有呼吸和脉搏。黄某涛安排公司职工杨某驾驶一辆猎豹车和范某峰、赵某保一起把索某阳送往县人民医院急救中心，经医生确诊索某阳已经死亡。

（四）事故现场情况

事故地点为鑫川公司石宝沟-鱼库矿区铅锌矿29号矿体+PD960中段。

图1 矿体平面图

图2 事故现场

事故现场位于矿区二道门口内，大门位于山谷中间，坑口位于大门右侧，距道路10米左右，洞口有一道升起杆，巷道宽2.9米，高2.8米。通过现场测量，事故车辆停放在距离洞口120米处，左后轮后方地面有一处血迹，在巷道140米和150米处右侧有两处刮碰痕迹。

（五）事故车辆管理情况

事故车辆属于鑫川公司，由车队负责车辆安全管理，建立有车辆保养、维修和驾驶员日常检查制度。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

索某阳，男，家住河南省栾川县三川镇龙脖村满子沟组，身份证号：410324********7535。鑫川公司出渣工，2023年4月6日到公司上班，在事故中死亡。

根据鑫川公司的赔偿金额和相关行政处罚计算，该事故造成直接经济损失约187万元。

（七）其他情况

事故发生时天气晴，无降水。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2023年4月26日事故发生后，13：58分公司副总黄某涛向县应急管理局、石庙镇人民政府进行上报。县应急管理局接报后按程序向县委、县政府和洛阳市应急管理局上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，鑫川公司立即启动应急预案组织人员进行救援。栾川县人民政府接报后立即启动应急响应，县应急管理局、县自然资源局、县公安局、石庙镇政府等部门负责人第一时间赶赴现场开展事故处置和救援。

（三）医疗救治和善后情况

2023年4月26日16:15分，经县人民医院急救中心医生确诊索某阳已经死亡，公司法人黄某委托公司车队副队长牛某伟全权负责事故的善后事宜。经协商，2023年5月4日牛某伟代表公司与死者家属就赔偿事宜达成一致，一次性赔偿152万元，双方签订事故处理协议书，死者家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

鑫川公司启动应急预案及时，现场救援处置得当。

栾川县应急响应迅速、应急组织和现场处置得当，最大限度的保持了社会稳定。

三、事故原因分析

根据当事人范某峰、赵某宝、费某辉的叙述和现场勘察情况综合推断如下：

出渣车驾驶员索某阳驾驶车辆行驶到29号矿体离洞口150米左右，由于车辆的刹车和离合器有毛病，造成车辆和巷道右壁第一次刮碰，车辆往前行驶了10米左右，因刹车等问题造成索某阳驾驶的车辆第二次和巷道右壁刮碰。驾驶员索某阳把车辆停在巷道中间，把档杆扒到空档的位置上，没有拉下紧急驻动（断气刹），在车辆没有熄火的情况下下车爬到车的下面查看刹车等情况。因档杆未完全脱离档位（似脱离而非脱离），同时由于发动机运行而车辆震动造成档杆恢复到此前的档位上，导致四轮车突然前行。因车辆前行是靠车辆的自身怠速运动的，车速比较慢，索某阳发现车辆运动，立刻往车辆外爬，由于空间狭窄，索某阳未能爬出四轮车下部，车的左后轮把索某阳的衣服和人卷入轮下，造成车辆往左偏行，车的左前轮碰到巷道左边的风管上车辆被逼停，索某阳在车轮下被碾压致死。

（一）直接原因分析

经调查和专家综合分析论证，鑫川公司职工索某阳安全意识淡薄，违章操作（车辆停车时未熄火，未拉下紧急驻动开关）造成的车辆伤害事故。

（二）间接原因分析

一是运输车辆不符合设计要求，非地下矿山矿用车辆。

二是企业主体责任落实不到位，领导带班下井制度流于形式。安全管理人员未有效履行职责，未对出入井人员进行严格记录。

三是教育培训管理不到位。未对企业员工进行有效的安全教育培训和安全技术交底。

（三）事故性质

经过事故调查组综合分析认定，栾川县鑫川矿业开发有限责任公司“4·26”亡人事故是一起企业主体责任落实不到位、安全管理不细致、职工安全培训不到位造成的井下车辆伤害的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的问题

（一）事故单位

1.运输车辆不符合设计要求，非地下矿山矿用车辆，未取得矿安标志。

2.企业主要负责人未认真履行安全生产管理职责。安全管理人员工作履职不到位，车辆管理制度流于形式，未严格落实安全生产规章制度，安全生产教育培训落实不力。

（二）监管部门

县应急管理局监管不够到位，没有及时发现并查处鑫川公司未按设计要求配备矿山运输车辆，对事故的发生负有监管责任。

（三）地方党委政府

石庙镇人民政府未严格按照安全生产属地管理原则加强对企业安全监管工作的领导，虽多次检查均未发现企业存在的隐患问题，监督检查不深入、不细致。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因及认定的事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号）等相关法律法规，对事故责任单位和相关责任人员提出如下处理建议：

（一）对相关单位的处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议由县应急管理局依据安全生产法第一百一十四条第一款之规定，给予鑫川公司行政处罚。

建议责成县应急管理局、石庙镇人民政府向栾川县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对相关人员的处理意见

1.建议免予责任追究人员

索某阳，鑫川公司员工。安全意识淡薄，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再对其追责。

2.建议给予其他处理的人员

（1）黄某，鑫川公司董事长、法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产不力，未能及时消除事故隐患。建议由县应急管理局依据安全生产法第九十五条第一款之规定，给予其行政处罚。

（2）刘某，鑫川公司安全总监，未认真履行安全生产管理职责，安全生产教育培训落实不力。建议由县应急管理局依据安全生产法第九十六条之规定，给予其行政处罚。

（3）田某佳，鑫川公司29号矿体矿长。安全监管不够重视，相关安全措施落实不力。建议由县应急管理局依据安全生产法第九十六条之规定，给予其行政处罚。

（4）付某奎，鑫川公司安全科长，安全管理工作履职不到位，未严格落实安全生产规章制度。建议鑫川公司依据内部管理规定对其进行处理。

（5）朱某兵，鑫川公司车队队长，车辆安全管理工作履职不到位，车辆管理规章制度落实流于形式。建议鑫川公司依据内部管理规定对其进行处理。

（6）杨某，石庙镇人民政府应急和安全监管办公室主任，多次检查均未发现企业存在的隐患问题，建议向石庙镇人民政府作出深刻书面检查。

（7）常某一，栾川县应急管理局矿山管理股股长，监督指导落实不深入，对事故的发生负有监管责任，建议向县应急管理局作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

该事故的主要问题在于作业人员安全意识不强，操作不当且违反作业规程。该事故暴露出企业安全发展理念树得不牢、企业主体责任不落实、安全管理工作履职不到位、未严格落实安全生产规章制度、安全生产教育培训落实不力、安全生产大排查不认真等突出问题。各非煤矿山企业要认真汲取“4·26”事故教训，举一反三，抓实抓细当前的安全生产工作。

七、事故整改和防范措施

（一）强化属地监管责任落实

要深刻领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，切实提高抓好安全生产的政治自觉和责任自觉，牢固树立安全发展理念，坚决守住发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，切实维护人民群众生命财产安全。栾川县各乡镇要深刻汲取事故血的教训，真正在思想上警醒起来，行动上紧张起来，工作措施上强化起来，坚决落实安全生产属地监管责任和行业监管责任；加大对中小企业全面排查和动态巡查，建立常态化工作机制，严防漏管失控，严格落实相关监管工作要求；组织开展好辖区内的安全生产大检查，督促企业落实主体责任。

（二）从严落实行业监管责任

栾川县相关部门要以鑫川公司“4·26”事故为教训，按照“三管三必须”原则，在全县范围内开展安全生产大检查工作，全面查找安全生产工作中的薄弱环节和漏洞，要切实履行安全生产行业监管职责。要加大对不具备安全生产条件、主要负责人不依法履职、企业安全教育方面违法行为、企业作业现场安全管理不规范、事故隐患排查治理不彻底等方面违法行为的执法处罚力度，倒逼企业落实安全生产主体责任，强化安全管理措施，切实消除隐患、化解风险，大幅减少非法违法和违规违章操作造成的事故。

（三）全面落实企业安全生产主体责任

鑫川公司要深刻汲取本次事故的教训，举一反三，认真分析事故原因，全面落实企业主体责任，把压力传递至车间、班组和各个岗位。强化主要负责人安全责任，认真开展职工安全教育培训，实施双重预防工作机制，建立健全车辆管理制度，严格落实安全管理制度和岗位责任制度，严格落实特种作业、持证上岗、危险作业审批制度；要切实加强全员、全方位、全过程的精细化现场管理，不断加大安全投入。充分认识生产中的危险因素，全面掌握生产安全事故的发生规律，加强停产停建期间安全管理，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。