栾川县天和矿业有限公司“11·9”亡人

事故调查报告

接县纪委转办栾川县天和矿业有限公司亡人事故后，县应急局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号）报请栾川县人民政府批复，县政府于2023年3月1日成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县科技工信局、县自然资源局、叫河镇人民政府为成员单位的事故调查组，并抽调安全技术专家参与事故原因分析，依法对该起事故进行调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，迅速开展各项调查工作。通过周密细致的现场勘察、调查取证、调取监控视频、查阅资料并询问有关当事人，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，初步认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，总结了事故教训，提出了防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：

一、涉事企业基本情况

栾川县天和矿业有限公司（以下简称天和矿业），法定代表人：郝某军；统一社会信用代码：91410324793234201；成立于2006年9月18日，建于叫河镇牛栾村；经营范围为钼、铅锌、铁矿浮选、钼铁冶炼；氧化钼焙烧，销售。目前公司只从事了钼、铁矿浮选和产品销售。现有职工98人，机构设置有办公室、财务科、安环科、生产科（化验室、仓库）、磨浮车间、破碎机修车间、尾水车间。规模为日处理1000吨。

二、事故发生经过、应急救援过程和事故上报情况

（一）事故发生经过

2021年11月9日，早上8时左右，大车司机王某峰到栾川县天和矿业有限公司拉铁粉，在公司铁粉场装铁粉时，自己要求铲车司机孙某卫向自己大车后箱少铲点铁粉垫垫厢底。王某峰在没有和铲车司机孙某卫沟通好的情况下，自己下到车厢底铺塑料纸，孙某卫疏忽大意，没有严格按照操作规程进行操作，结果将司机王某峰埋压在大车后箱里。

8时30分左右，铁粉场发货工作人员闫某、郭某西两人看到铲车一直没有熄火，大车一直没动静，感觉异常，于是闫某爬到大车车顶平台，隐约看到大车后箱铁粉下面露出人腿，闫某、郭某西急忙找到另外一大车司机将王某峰的大车后箱撅起来，这个时候死者王某峰的身体才从大箱里出现，于是郭某西、闫某、孙某卫等人将死者抬到用被子垫着的地面上开始抢救并拨打120电话。企业总经理法人代表郝某军、厂长助理吉某川也先后到达现场并组织人员对王某峰不断进行心肺复苏，人工呼吸等紧急救治措施，直到9点左右，叫河镇医院救护车到达现场，并将王某峰送往栾川县人民医院急救中心。

（二）善后情况

事故发生后，王某锋在县医院抢救无效死亡后，公司实控人王某松委托厂长杨某立全权负责事故的善后事宜。经协商，杨某立与死者家属就赔偿达成一致，双方签订事故处理协议书。

（三）事故报告情况

事故发生后，公司实际控制人王某松、法人代表郝某军都没有向行业主管部门及属地政府报告。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

王某锋，男，货车司机，在事故中死亡。

该事故造成直接经济损失150万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

天和矿业有限公司铲车司机孙某卫安全意识淡薄、盲目自信，未进行安全确认，将重约两吨铁粉倾倒至货车大箱内，导致王某锋被埋压窒息而亡。

（二）间接原因

1.铲车司机孙某卫未接受三级安全教育培训，未经安全考核上岗作业；

2.天和矿业在原安全科负责人离职情况下，没有及时安排人员负责安全科工作，造成安全监管工作出现漏洞；

3.天和矿业未制定铲车安全操作规程及全覆盖安全责任制；

4.天和矿业未认真开展职工安全教育培训；

5.天和矿业未开展双重预防风险分级管控和隐患排查治理。

（三）事故性质

经过事故调查组综合分析认定，栾川县天和矿业有限公司“11·9”亡人事故是一起一般生产安全责任事故，公司对该事故存在瞒报行为。

五、事故责任及处理建议

根据事故原因及认定的事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国

务院令第493号)、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第143号)等相关法律法规，对事故责任单位和相关责任人员提出如下处理建议:

（一）对相关单位的处理意见

1.栾川县天和矿业有限公司，于2021年11月9日发生了一起一般生产安全事故，并瞒报了该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规有关规定，建议由栾川县应急管理局依法给予该公司行政处罚。

2.栾川县叫河镇人民政府属地监管职责落实不到位，建议向栾川县人民政府作出深刻书面检查。

3.栾川县应急管理局作为安全生产工作的主要责任部门，在该起生产安全瞒报事故中暴露出日常安全监管不到位的问题，建议向栾川县人民政府作出深刻书面检查。

（二）建议免予责任追究人员

1.王某峰，大车司机，安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.吉某凡，天和矿业负责安全副总经理，本职工作履职不到位，安全管理工作落实不力，造成安全事故的发生。鉴于其因病去世，建议免于追究其责任。

（三）建议追究刑事责任人员

孙某卫，公司铲车司机。工作履职不到位，盲目自信，疏忽大意，涉嫌过失致人死亡，建议移交公安机关查处。

（四）建议给予其他处理的人员

1.王某松，天和矿业董事长。对公司安全监管不够重视，督促检查本公司安全生产不力，未能及时消除事故隐患，瞒报生产安全事故，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予其行政处罚。

2.郝某军，天和矿业法人。未认真履行安全生产管理职责，瞒报生产安全事故，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予其行政处罚。

3.李某昌，中共党员，时任叫河镇党政办主任、负责镇应急办工作。监管责任落实不到位，工作落实不细致不全面。鉴于李某昌作为应急办负责人，工作履职尽责不到位，安全监管不到位，建议移交栾川县纪委监委给予其党政纪处分。

4.赵某，中共党员，时任县应急局选矿股股长。负有

行业监管责任，鉴于其日常监管工作不细，建议其向县应急

管理局党委做出深刻检查。

5.朱某辉，中共党员，时任叫河镇党委副书记，分管安全、环保等工作。对天和矿业瞒报生产安全事故负有领导责任。鉴于朱某辉履职尽责不到位，负有领导责任，建议移交栾川县纪委监委给予其党政纪处分。

6.吉某涛，中共党员，时任叫河镇党委书记，对天和矿业瞒报生产安全事故负有主要领导责任，建议移交栾川县纪委监委给予其党政纪处分。

六、事故防范和整改措施

（一）强化属地监管责任落实

要深刻领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，切实提高抓好安全生产的政治自觉和责任自觉，牢固树立安全发展理念，坚决守住发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，切实维护人民群众生命财产安全。栾川县各乡镇要深刻汲取事故血的教训，真正在思想上警醒起来，行动上紧张起来，工作措施上强化起来，坚决落实安全生产属地监管责任和行业监管责任，切实落实安全生产“网格化”管理，加强对辖区内停产企业监管；加大对中小企业全面排查和动态巡查，建立常态化工作机制，严防漏管失控，严格落实相关监管工作要求；组织开展好辖区内的安全生产大检查，督促企业落实主体责任。

（二）从严落实监管责任

栾川县相关部门要以天和矿业有限公司“11·9”事故为教训，按照“三管三必须”原则，在全县范围内开展安全生产大检查工作，全面查找安全生产工作中的薄弱环节和漏洞，要切实履行安全生产监管管理职责。要加大对不具备安全生产条件、主要负责人不依法履职、企业安全教育方面违法行为、企业作业现场安全管理不规范、事故隐患排查治理不彻底等方面违法行为的执法处罚力度，倒逼企业落实安全生产主体责任，强化安全管理措施，切实消除隐患、化解风险，大幅减少非法违法和违规违章操作造成的事故。

（三）全面落实企业安全生产主体责任

天和矿业有限公司要深刻汲取事故的教训，举一反三，认真分析事故原因，健全完善安全生产责任体系和管理机构，强化主要负责人安全履职尽责，认真开展职工安全教育培训，实施双重预防工作机制，完善安全管理制度和岗位责任制度，严格落实特种作业、持证上岗和危险作业审批制度；要切实加强全员、全方位、全过程的精细化现场管理，加大安全投入，切实落实“三同时”要求，把安全生产责任层层落实到安全管理机构、班组和每个工作岗位，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，严格落实停产停建期间安全措施，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。