栾川县卫生健康委员会

关于印发“先诊疗、后付费”及“一站式”结算实施方案的通知

县人民医院医共体、县中医院医共体，各民营医院：

现将《栾川县卫生健康委员会“先诊疗、后付费”及“一站式”结算实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

   栾川县卫生健康委员会

“先诊疗、后付费”及“一站式”结算

实施方案

为持续深化医药卫生体制改革，深入推进“改善医疗服务行动计划”，优化医疗服务流程，提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，根据省、市有关通知要求，特制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以开展“三优一满意”和“改善医疗服务行动计划”活动为契机，以医保为依托，深入优化服务流程，减少病人就医等待时间，为更多的病人开通生命“绿色通道”，保证病人在第一时间得到安全有效的治疗，并尽最大努力减轻病人的经济负担，构建友好的医患关系。

二、工作目标 

推进城乡居民基本医保县域内实施住院费用“先诊疗、后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与新农合经办管理机构之间进行结算，减轻患者垫资压力。

三、实行范围及对象

（一）凡在县域内住院治疗的如下患者可享有“先诊疗、后付费”服务模式:

1. 参与我县城镇居民基本医疗保险的城镇居民;

2. 参与我县职工医疗保险的单位职工;

3. “三无（无姓名、无住址、无陪护）”病人；

4. 非上述状况，但病情严重，需采用紧急医疗措施救治的病人。

（二）下列状况不享有该措施，仍执行先缴住院押金的模式:

1. 因交通事故受伤致病者;

2. 因打架斗殴受伤致病者;

3. 因雇佣致伤及医保规定不能报销的病种；

4. 未参与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗者;

5. 自杀自残、多种外伤、中毒、计划生育、酗酒、吸毒、性病、工伤以及户籍为栾川县外人员;

6. 其他自费医疗者。

四、工作任务 

（一）入院手续。在县域内定点医疗机构，符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件办理入院手续，并签订“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存医保卡和有效身份证明复印件。鼓励通过信息联网，减少提供相关证明材料的要求。   

（二）费用结算。患者出院时，定点医疗机构即时结报补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。医保经办管理机构要及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保基金预拨付制度。

五、工作要求 

（一）加强部门协作。各医疗机构要进一步加强与医保、民政等部门的沟通，加强医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接，形成合力。明确部门责任分工，完善内部工作流程。

（二）推进“一站式”结算。建立完善患者医疗费用县域内“一站式”结算制度，协调医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。在定点医院设立综合服务窗口，集中办理救治对象住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施。

（三）规范医疗服务行为。有关定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻群众看病负担。卫健委加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制，加强对医保基金的使用管理。

（四）加强宣传引导。要开展系列宣传活动，通过新闻媒体、互联网、电视报刊等形式，向社会广泛宣传有关政策，提高群众知晓率。要及时总结经验，推广典型做法，充分发挥示范引领作用。

（五）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗、后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告有关信息。医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。